案号：（2024）辽13民终2352号 审理法院：辽宁省朝阳市中级人民法院 案由：人身保险合同纠纷 裁判结果：撤销一审判决部分项；改判保险公司赔偿医疗保险金67,028.85元；驳回投保人其他诉讼请求 裁判时间：2025年8月26日 来源：中国裁判文书网

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一、案情简介

陈某经保险公司业务员推荐，通过电子APP方式由业务员代办，于2020年12月投保”平安e生保2020″个人住院医疗保险，保险期间一年。此后分别于2021年12月、2022年12月续保，三份合同均无陈某本人签名或捺印，保险公司亦未提供纸质版合同。

2023年9月，陈某确诊”左侧乳房上外象限恶性肿瘤”并住院治疗。同年10月提交理赔申请，11月保险公司以陈某投保前患有冠心病、高血压三级为由拒赔。陈某诉至法院，请求赔付全部医疗费127,111.37元及利息，并继续履行保险合同。

一审认定保险公司未履行免责条款提示说明义务，判决赔付保险期间内自费医疗费44,579.90元及利息，驳回续保请求。双方均上诉。二审改判：保险公司应赔偿保险期间内医疗费44,106.62元，以及保险到期后30日内延续治疗的医疗费22,922.23元，合计67,028.85元；撤销一审关于利息的判项，驳回其他诉讼请求。

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二、争议焦点

1. 电子投保由业务员代办情形下，免责条款与重大利害关系条款的提示说明义务如何认定？
2. 续保合同中保险期间条款发生重大变更时，保险人是否需重新履行提示义务？前合同条款能否继续适用？
3. “保险到期后30日内延续治疗”条款属于保险责任条款还是免责条款？被保险人主张的”住院起6个月”解释能否成立？
4. 投保人未如实告知既往病史，但系续保情形下，保险人能否据此解除合同并拒赔？

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三、裁判要旨

法院认定：

• 合同条款效力： 保险公司未向投保人提供三份合同条款，违反《保险法》第十七条关于格式条款提供及提示说明义务的规定，但第十七条第一款非效力性强制规定，合同除免责条款外其他条款有效。

• 续保条款的适用： 2020年合同第1.7条包含”上一保险期间届满后60日内申请重新投保，不因投保后健康状况变化而拒绝承保”的保障性条款；2021年、2022年合同将该条款删除，属于与投保人有重大利害关系的格式条款变更。因保险公司未提供后续合同文本，未履行提示义务，该变更条款不成为合同内容，保险期间条款仍应适用2020年合同第1.7条。

• 如实告知与续保： 陈某虽因业务员代办而存在重大过失未如实告知高血压、冠心病病史，但依据2020年合同第1.7条，其2022年投保属于在2021年合同届满后60日内重新投保，保险公司不得拒绝承保。故未如实告知不足以影响保险公司承保决定，其无权解除合同。

• 保险责任期间： 2022年合同第2.2条”到期日后30日内延续治疗”的约定属于保险责任条款，非免责条款；该条款与”保险期限内累积住院超180日”条款不存在两种以上解释，陈某主张”住院起6个月”的解释不予支持。医保已报销部分应予扣除。

• 违约金/利息： 保险公司于2023年11月15日完成审核并通知拒赔，未超过30日核定期及3日通知期，不存在《保险法》第二十三条、第二十四条规定的迟延履行情形，一审以利息方式支持违约金缺乏依据。

• 续保请求： 陈某起诉要求续签合同时已超过2022年合同届满后60日的续保期限，不符合续保条件，不予支持。

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四、律师解析

1. 电子投保的”操作黑箱”是条款效力争议的根源

本案典型反映了业务员代办电子投保模式下的合规风险。保险公司主张”业务员系投保人代理人，其知情即视为投保人知情”，但法院未采纳该抗辩。核心在于：保险法上的提示说明义务是保险人向投保人本人履行的法定义务，不能通过将业务员认定为投保人代理人而转嫁。当投保过程由保险公司员工作为”代理人”一手操作时，该员工身份存在结构性冲突——其既代表保险公司销售，又被主张为投保人利益的代表，这一张力在司法实践中通常作有利于投保人的解释。

对企业而言，若采用电子投保模式，应确保投保流程留有投保人本人确认环节，并对提示说明义务的履行进行可追溯留痕，否则面临条款不生效的风险。

2. 续保条款的”隐性变更”易被忽视，但司法审查趋严

本案的关键转折点在于2020年合同与后续续保合同的条款差异。2020年合同包含”60日内重新投保不因健康状况变化而拒保”的保障性条款，2021年、2022年合同悄然删除该内容。二审法院适用《民法典》第四百九十六条，认定该变更为”与对方有重大利害关系的条款”，因未提示而不成为合同内容，前合同条款继续适用。

这一裁判思路对保险产品设计具有警示意义：续保并非简单”沿用旧合同”，若核心权利义务发生变更，保险人须重新履行提示说明义务。对投保人而言，即使多年连续投保，也应关注每年合同文本的具体变化，不能当然认为”去年怎么保、今年还怎么保”。

3. “保险责任条款”与”免责条款”的界分决定解释方向

陈某主张”到期日后30日延续治疗”条款属于免责条款，应适用不利解释规则；法院则认定其为保险责任条款，不适用免责条款的特殊规制。这一区分具有技术性：

• 保险责任条款界定的是”保什么”，属于合同标的范围的约定；
• 免责条款是在保险责任成立前提下，排除或限制保险人责任的条款。

实务中，保险人常将责任期间、赔付比例等内容嵌入保险责任条款，以规避免责条款的严格审查。投保人主张权利时，需注意条款的功能定位，而非仅看文字表述。

4. 人身医疗保险的”损失补偿”属性不可回避

陈某主张人身保险合同不适用损失补偿原则，不应扣除医保已报销部分。法院依据《保险法解释（三）》第十八条，查明案涉合同按”有社保”档次收取保费，故支持扣减。这一裁判确立了明确规则：费用补偿型医疗保险的”补偿性”不因合同为人身保险合同而改变，但保险人须举证证明费率厘定时已考虑社保因素。投保时选择”有社保”或”无社保”档次，将直接影响理赔计算基数。

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五、实务提示

对投保人：

• 电子投保时务必亲自操作或至少亲自确认每个环节，留存投保过程截图、视频等证据；
• 续保时应对比新旧合同条款差异，特别关注保险期间、续保条件、责任免除等核心内容；
• 理赔被拒后，注意审查保险人的核定期限、通知期限是否符合法定及约定期限，作为主张迟延履行责任的依据。

对保险公司：

• 优化电子投保流程设计，确保提示说明义务的可证明性，避免由业务员”一手包办”投保操作；
• 续保合同条款变更时，应显著提示变更内容，并保留投保人确认记录；
• 续保业务中，对投保人健康状况的审查义务与首次投保有所区别，需区分新保核保与续保核保的不同法律后果。

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辽宁权秉律师事务所长期处理保险合同纠纷、商事争议解决及企业合规业务。若您正面临保险理赔争议、电子投保效力纠纷或需要审查保险合同条款，欢迎通过法律咨询电话 19802422672，或访问微信客服沟通研判。

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附录：文书要点摘录

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项目	内容
案号	（2024）辽13民终2352号
程序	二审（独任审理）
案由	人身保险合同纠纷
主要规范	《民法典》第四百九十六条；《保险法》第十六条、第十七条、第二十三条、第二十四条；《保险法解释（二）》第十二条、第十五条；《保险法解释（三）》第十八条
终局结论	撤销一审判决第二项；改判保险公司赔偿医疗保险金67,028.85元；驳回其他诉讼请求
标签建议	商事争议、人身保险、电子投保、格式条款、提示说明义务、续保、如实告知