案号：（2025）辽01民终3905号 审理法院：辽宁省沈阳市中级人民法院 案由：人身保险合同纠纷 裁判结果：二审部分改判（意外伤害保险金由10万元改判为1万元；意外医疗由1万元改判为8904.51元；维持住院津贴1500元；驳回营养费） 裁判时间：2025年5月16日 来源：2025年05月裁判文书数据库

一、案情简介

投保人赤道电影(海南)有限公司在华安某有限公司海南分公司投保团体人身意外伤害保险，被保险人名单包含白某，保险期间为2022年8月30日至2023年8月29日。2022年10月，白某在工作过程中摔伤，住院治疗80天，经鉴定构成十级伤残。此前，白某已通过提供劳务者受害责任纠纷从雇主处获赔部分损失。

白某向保险公司申请理赔后，保险公司以“出险时实际职业类别（营业用货车司机，六类）高于投保约定职业类别（农机驾驶操作员，四类）”为由拒赔。白某遂起诉，一审法院认定相关免责条款不发生法律效力，判令保险公司支付意外医疗费及营养费合计1万元、住院津贴1500元、意外伤害保险金10万元。

保险公司上诉。二审法院认定，保险人未就职业类别限制及伤残评定标准条款履行提示说明义务，相关免责条款不生效；但“按伤残等级对应比例乘以保额”的保险金计算方式条款不属于免责条款，应为有效。二审据此改判。

二、争议焦点

1. 保险单中“职业类别以出险时行为状态确定”及“1-4类人员”限制条款是否属于免责条款？保险人是否履行了提示和明确说明义务？
2. 约定适用《人身保险伤残评定标准》的条款性质如何认定？未履行提示说明义务时，能否直接适用《人体损伤致残程度分级》作为评定依据？
3. “按伤残等级对应比例乘以保额”的保险金计算方式条款是否属于免责条款？一审按保额全额赔付是否正确？
4. 营养费是否属于案涉团体意外险的理赔范围？

三、裁判要旨

法院认定及规范适用如下：

• 职业类别限制条款属免责条款，保险人未尽提示说明义务。 该条款通过职业类别限制排除保险人赔付义务，符合“免除、减轻保险人责任”的定义。保险人虽主张投保时已交付《职业分类表》并由投保人盖章确认，但未能提供电话录音、微信记录或实际交付文件等证据，仅凭投保单及投保人声明处的签章，不足以证明其已就职业类别限制向投保人作出足以引起注意的提示及明确说明，该条款不发生法律效力。

• 伤残评定标准条款属免责条款，亦不生效。 约定适用《人身保险伤残评定标准》的条款，因该标准相较于《人体损伤致残程度分级》对相同伤情的评定结果更为严格，实质减轻了保险人的赔付责任，属于免责条款。保险人未履行提示说明义务，该条款对被保险人不发生法律效力，应以《人体损伤致残程度分级》作为伤残等级评定依据。

• 比例赔付条款不属于免责条款，应为有效。 合同中约定“按伤残等级对应比例乘以保额”计算赔偿金，该条款是对保险责任范围的量化规则，体现伤轻少赔、伤重多赔的权利义务分配，不具免除或减轻保险人责任的本质特征，不属于《保险法司法解释（二）》第九条规定的免责条款，无需履行提示说明义务。伤残评定标准条款的无效仅导致“评定依据”变更，不影响比例计算条款的独立效力。

• 营养费无合同依据，不予赔付。 案涉保险合同承保范围未包含营养费，一审判决赔付缺乏合同依据，二审予以纠正。

四、律师解析

1. 团体险中保险人“提示说明”的举证标准：盖章不等于履行义务

本案明确了保险人举证责任的严格性。保险人主张已就职业类别限制、伤残评定标准等免责条款履行提示说明义务，需举证证明实际交付了相关文件、通过加粗加黑等方式进行了显著标识，并有口头或书面明确说明的过程性证据。仅凭投保单及投保人声明处的公章，在投保人否认收到条款的情况下，法院不予认可。对企业投保而言，应要求保险人对限制条款逐条解释并留存书面确认；对保险人来说，完善投保流程留痕是避免条款被认定无效的关键。

2. “评定标准条款”与“赔付比例条款”性质二分：定性错误导致全额赔付被纠正

一审将“适用《人身保险伤残评定标准》”与“按伤残比例赔付”混为一谈，认为均属免责条款而全部无效，进而按保额全额判赔10万元。二审严格区分：前者因标准更严而减轻责任，属免责条款；后者仅为保险金计算方式，属合同基础内容。评定标准条款无效仅导致“评定依据”变更为《人体损伤致残程度分级》，但不影响比例计算条款的效力。最终按十级伤残10%比例改判为1万元。这提示当事人：主张条款无效时，须精准识别条款性质，避免“赢了条款效力、输了计算结果”的错位。

3. 人身险与侵权赔偿的衔接：注意补偿原则与重复获赔限制

白某已从雇主处获赔部分损失，二审对医疗费的审查体现了意外伤害医疗保险的补偿性特征。虽然二审未直接扣减雇主已赔部分（因一审已按余额处理），但实务中需注意：团体意外险的医疗责任通常适用补偿原则，被保险人不能因同一损害获得双重填补。企业在为员工配置团体险时，应厘清保险责任与雇主责任的边界，避免理赔争议。

五、实务提示

企业在投保团体人身意外伤害保险时，应注意以下要点：

1. 条款交付留痕：要求保险人完整交付保险条款、特别约定及职业分类表，对限制承保范围、提高免赔率、改变赔付标准的条款，要求保险人单独书面说明并留存确认记录。
2. 区分条款性质：对“伤残评定标准”“赔付比例”“免赔额”等条款，应理解其不同法律后果。评定标准条款若严于一般侵权标准，可能因未提示说明而无效；但比例赔付条款通常有效，不能当然主张全额保额。
3. 职业类别如实申报：投保人应准确申报被保险人职业类别，发生变更时及时通知保险人并留存书面记录，避免因“职业类别不符”陷入举证困境。
4. 理赔材料同步：涉及第三人侵权的，应妥善保存医疗费票据原件、侵权赔偿协议等，以便向保险人主张剩余部分。

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附录：文书要点摘录

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