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案号：（2025）辽14民终1638号 审理法院：辽宁省葫芦岛市中级人民法院 案由：财产保险合同纠纷 裁判结果：驳回上诉，维持原判（保险人支付保险金253846.29元） 裁判时间：2025年9月 来源：2025年09月裁判文书数据库
某船舶公司雇员因工受伤被认定为工伤并构成九级伤残。经劳动争议诉讼，生效判决确定公司应支付停工留薪期工资、一次性伤残补助金、一次性伤残就业补助金、一次性工伤医疗补助金、医疗费等，公司已实际赔付约26.74万元。该公司曾向某财产保险公司投保雇主责任保险等，约定雇员残疾、医疗、误工等赔偿限额。
保险公司拒按工伤赔偿口径足额赔付，主张应按附加法定十级伤残鉴定标准以限额5%计付九级伤残保险金，并按合同约定标准计付医疗、误工费用。船舶公司起诉要求在保险限额内赔付。一审判决保险公司支付253846.29元（不含解除劳动关系经济补偿金），并认为伤亡赔偿计算方式约定不明时应作有利于被保险人解释，比例赔付等条款因未尽提示说明义务不生效。
保险公司上诉，强调投保单、投保人声明、保单送达回执已尽提示说明义务。二审维持原判。
二审认为，依雇主责任保险约定，雇员因工作遭受意外且符合工伤认定情形、依法应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人应按合同约定赔偿。案涉工伤责任已经生效判决确认并履行，一审以此作为理赔基础并无不当。
关于比例赔付：相关条款属于损失计算方式格式条款，对被保险人有重大利害关系；审查显示相关内容未作加黑加粗等足以引起注意的标识，现有证据不能证明保险人就该内容尽到提示和明确说明义务，故不产生效力。比例赔付亦属免除或减轻保险人责任的条款，同样因说明义务未完成而不生效。
一审未支持经济补偿金请求，二审予以维持。保险公司上诉请求不成立。
本案对投保企业与保险公司都有鲜明规则意义：限额写得高，不等于理赔按“内部比例表”自动打折；打折条款必须依法提示说明。
在保险责任涵盖工伤依法赔偿的表述下，法院常以劳动争议生效结果作为责任基础，而不是任由保险公司另行改用更低的行业伤残比例。
免赔率、比例给付等减轻责任条款，需在投保环节作出足以引起注意的提示并明确说明。仅有笼统声明、或条款外观与普通文字无区别，可能被认定不生效。
提交他公司保单、混淆送达回执主体，会削弱“已说明、已送达”的证明力。企业集团多主体投保时，更要避免串章、串单。
医疗费、伤残相关待遇、停工留薪等与解除劳动关系经济补偿性质不同。即便保险公司整体败诉，个别项目仍可能被排除在保险责任外。
雇员受伤后，企业往往并行面对工伤认定、劳动争议与保险理赔。较为稳妥的做法是：先依法完成工伤程序并固定赔偿义务，再据此向保险公司主张；同时保留保单、投保单、声明书、送达回执原件，以便应对“比例赔付/免责条款是否生效”的争点。未参加工伤保险不当然成为保险公司减责理由，但可能影响其他行政与用工合规评价。
企业投保雇主责任险时，应核对主险、附加险与特别约定中的伤残标准、误工计算、免赔设置，并留存保险人说明过程证据；出险后同步推进工伤认定、劳动争议与保险索赔，避免口径冲突。对保险公司而言，比例赔付条款必须做足形式与实质说明，否则高限额也可能按更有利于被保险人的方式解释。
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| 项目 | 内容 |
|---|---|
| 案号 | （2025）辽14民终1638号 |
| 程序 | 二审 |
| 案由 | 财产保险合同纠纷 |
| 主要规范 | 《保险法》第十七条、第三十条；保险法司法解释（二）相关规定 |
| 终局结论 | 驳回上诉，维持原判 |
| 标签建议 | 商事争议、财产保险、雇主责任险、提示说明义务、比例赔付 |
